CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN  TÍNH

1.ĐỊNH NGHĨA:

1.1 Giai đoạn ổnđịnh:

    Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( BPTNMT ) làbệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sựtắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trởthông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thườngcủa phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốclào đóng vai trò hàng đầu.

 1.2.Giai đoạn cấp tính:

  Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâmsàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm.Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

2.1.1 Lâm sàng:

 - Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tốnguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán:

     + Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.

     + Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào ( chủđộng và bị động ), ô nhiễm môi trường, nghề nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp táidiễn.

     + Ho, khạc đờm kéo dài:  là triệu chứng thường gặp và không do cácbệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản… Ho dai dẳng hoặc gián đoạn từng đợt( 3 tháng / 1 năm × ≥ 2 năm liên tiếp ), ho khan hoặc ho có đờm, thường ho khạcđờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là 1 trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

     + Khó thở: tiến triển nặng dần theo thờigian.

     + Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở daidẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian, thường là ho khạc đờm xuất hiệntrước sau đó mới xuất hiện thêm khó thở, khi khó thở mà bệnh nhân cảm nhận đượclúc đó bệnh đã ở giai đoạn nặng

     + Khám lâm sàng:

- Giai đoạnsớm khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượngcó yếu tố nguy cơ ngay cả khi thăm khám bình thường.

          - Giai đoạnnặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm. Các dấu hiệu kháccó thể thấy: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm,ran nổ.

         - Giai đoạnmuộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi,thở co kéo cơ hô hấp phụ, những biểu hiện của suy tim phải ( tâm phế mạn ):tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

   Toàn thân: sốt, rốiloạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức…

 2.2.2 Cận lâm sàng:

 - Đo chức năng thông khí:

   + Đây là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.

   + Biểu hiện rốiloạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản( 400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol và 80 µgipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm ): chỉ số Gaensler ( FEV1 /FVC ) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 20% ( < 200ml ) sau test phụchồi phế quản…).

   + Dựa vào chỉ sốFEV1 để đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.

 - Xquang phổi:

 + BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó cóthể có hình ảnh X quang phổi bình thường.

 + Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phếthũng. Xquang phổi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trường phổi 2 bênquá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liênsườn giãn rộng,  các bóng khí; hoặc cóthể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.

 + X quang phổi cho phép loại trừ 1 số bệnh phổi khác có biểu hiện lâmsàng tương tự BPTNMT

Như: u phổi, giãn phế quản, laophổi, xơ phổi…Ngoài ra X quang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc vớiBPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, …

- Điện tâm đồ:

 + Có thể rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoạitâm thu, rung nhĩ…, thiếu máu cục bộ cơ tim.

 + Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệucủa tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: P cao > 2,5mm, trục phải, dàythất phải ( R/S ở V6 < 1 ).

- Công thức máu: có thể phát hiện tăng bạch cầu, thiếu máu, đa hồngcầu.

- Sinh hóa máu: rối loạn điệngiải, rối loạn chức năng gan thận, tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạnchuyển hóa khác.

- Khí máu động mạch: tăng CO2 máu,giảm oxy máu, toan máu, kiềm máu.

2.2. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT:

 - Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc cóthể ho ra máu. X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ởđỉnh phổi. Xét nghiệm đờm: có thể thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan.

 - Giãn phế quản: hokhạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm.

 - Hen phế quản.

 - Hội chứng chồng lấp( Hen và BPTNMT ): những bệnh nhân này vừa có 1 số triệu chứng lâm sàng của henphế quản vừa có 1 số triệu chứng của BPTNMT, có rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục như BPTNMT, có test hồi phục phế quản dương tính mạnh với giátrị FEV1 tăng > 400ml và > 12%.

3. PHÂN LOẠI MỨCĐỘ:

3.1. THEO TIÊU CHUẨNANTHONISEN:

 - Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờmtăng và đờm chuyển thành đờm mủ.

 - Mức độ trung bình:có 2 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng.

 - Mức độ nhẹ: có 1trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít,sốt không vì 1 nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngàytrước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.

3.2. THEO ATS/ERS SỬAĐỔI:

 - Mức độ nhẹ: có thể kiểm soát bằng việctăng liều các thuốc điều trị hàng ngày.

 - Mức độ trung bình:cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh.

 - Mức độ nặng: cầnnhập viện hoặc khám cấp cứu.

3.3. THEO MỨC ĐỘ SUYHÔ HẤP:

4. ĐIỀUTRỊ:

4.1. Các điều trị chung:

4.1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tốnguy cơ: khói thuốclá, thuốc lào, khói, bụi…

4.1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.

4.1.3. Tiêm vaccin phòng nhiễm trùngđường hô hấp: tiêmvaccin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm.

4.1.4. Phục hồi chức năng: tập thể dục phổi, vỗ dung…

4.1.5. Các điều trị khác:

 - Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

 -  Giữấm cổ ngực về mùa đông.

 - Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễmtrùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

 - Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

4.2. Các điều trị cụ thể:

4.2.1. Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ:

 - Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quảnvà corticosteroid dạng khí dung khi có đợt cấp BPTNMT.

 - Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%.

 * Thuốc giãn phế quản:

 - Nguyên tắc sử dụng:

    + Kếthợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụngnhanh, ngắn.

    + Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quảndạng phun xịt, hít, khí dung và dạng uống.

 - Nhómcường beta 2 adrenergic:

   + Salbutamol 5mg × 3-6 tube/ngày ( khí dung)

     hoặcTerbutalin 5mg × 3-6 tube/ngày ( khí dung )

     hoặc Salbutamol 100µg × 2 nhát xịt/mỗi 4giờ.

   + Salbutamol 4mg × 4 viên/ngày uống chia 4lần

     hoặc Terbutalin 5mg × 2 viên/ngày uốngchia 2 lần.

   + Bambuterol 10mg × 1-2 viên/ngày ( uống )

- Nhóm khángcholinergic:

  + Ipratropium ( Atrovent ) tube 2,5ml × 3-6tube/ngày ( khí dung ).

  + Tiotropium ( Spiriva ) 18µg × 1 viên/ngày (hít ).

- Nhóm xanthin:

  + Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ngày, uống chia4 lần

      hoặc Theostat 100mg, 300mg liều10mg/kg/24h, uống chia 2 lần.

 * Corticosteroid:

-Khí dung: Budessonid 0,5mg × 4 tube/ngày, khí dung chia 4 lần.

-Đường uống:

   + Prednisolon 1-2mg/kg/ngày.

   + Methylprednisolon 1mg/kg/ngày.

* Thuốc giãn phế quảndạng kết hợp:

-Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic:Fenoterol/Ipratropium     ( Berodual ) ×6ml/ngày, khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol/Iprapium ( Combivent ) tube 2,5ml× 3-6 tube/ngày, khí dung chia 3 lần.

-Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít:

  + Budesonid + Formoterol ( Symbicort )160/4,5 × 4-8 liều hít/ngày chia 2 lần.

  + Fluticason + Salmeterol ( seretid ) 50/250× 4-8 liều hít/ngày chia 2 lần.

* Thuốc kháng sinh:

-  Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễmtrùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục ( nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và triệu chứngnhiễm trùng khác kèm theo.

-Hoặc dựa vào sự phân chia mức dộ theo tiêu chuản Anthonisen.

-Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp hai thuốc thuộc 2 nhómkhác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:

 + Nhóm betalactam: Ampicillin/amoxillin +kháng betalactamase ( acidclavunalat): liều 3g/ngày, chia 3 lần; hoặc dùngcefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia 3 lần; hoặc dùng:ampicillin/amoxillin/cephalexin: liều 3g/ngày, chia 3 lần.

+Levofloxaxin 750mg/ngày hoặc moxiloxaxin 400mg/ngày hoặc ciprofloxaxin 1g/ngàynếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

4.2.2Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình ( điều trị tại bệnh viện huyện hoặcbệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

-Điều trị và tăng ( nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít dến 4-6 lần/ngày.

-Dùng thêm các thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4mg × 4 viên/ ngàychia 4 lần hoặc terbutalin 5mg × 2 viên/ ngày, theostat 10mg/kg/24h.

-Prednisolone hoặc methylprednisolone uống 1mg/kg/ngày.

-Thở oxy qua ống kính mũi 1 -2l/ phút.

-Kháng sinh: beta lactam/ khángbetalactamase ( amoxillin/acid clavunalic; ampixillin/sulbactam) 3g/ ngày hoặccefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxaxin 400mg/ngày hoặc levofloxaxin 750mg/ ngày.

4.2.3Điều ttrij đợt cấp mức độ nặng ( điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương)

-Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nếu trên. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở,SpO2.

-Thở oxy 1-2l / phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu cóđiều kiện.

-Tang số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phé quản lên 6- 8 lần với cácthuốc giãn phế quản cường ß2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent).

-Nếu không đáp ứng với thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyềntĩnh mạch với liều 0,5- 2mg/ giờ, điều chỉnh lieuf thuốc theo đáp ứng của bệnhnhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.

-Methylprednisolon ( Solumedrol, Methynol…0: 2mg/kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chialàm 2 lần.

-Nếu bệnh nhân chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không cósalbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g × 1 ống + 100mlglucose 55 truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì.Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ ( bao gồm cả dạng uống và tiem,truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophylin cần lưu ý dấu hiệungộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn trigiác.

-Kháng sinh: cefotaxim 1g × 3 lần/ngày hoặc ceftazidin 1g × 3 lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid15mg/kg/ngày hoặc quinolon ( ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày,moxifloxacin 400mg/ngày..)

-Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân

+Chỉ sử dụng các thuốc giẫn phế quản phối hợp hoặc không corticosteroid dạngphun hít, khí dung.

+Chỉ phải sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/ lần.

+Có thể tự đi lại được trong phòng đối với bệnh nhân trước đó vẫn tự đi lạiđược.

+Có thể ăn, ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở.

+Có các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12- 24 giờ.

+Khí máu máu động mạch ổn định trong 12- 24 giờ.

+Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc sử dụngthuốc cho bệnh nhân.

+Bác sỹ cần chắc chắn mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu đáo ở nhà:oxy, máy thở ( đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại nhà), chuẩn bị dinhdưỡng..

+Bác sỹ, người bệnh và gia đình người bệnh chắc chắn rằng bệnh nhân có thể vềnhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp.

5. HỘi chứng chồng lấpgiữa hên phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5.1 Định nghĩa

      Hen phế quản có đặc trưng là viêm niêmmạc đường thở mạn tính làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiềutác nhân kích thích, dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức dộ co thắt thay đổinhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau dùng thuốc giãn phế quản.

      BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dựphòng và điều trị đượ, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liênquan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí đọc hại.

      ACOS được đặc trưng bởi tắc nghẽn đườngthở không hồi phục với một số đặc điểm liên quan đến hen và một số đặc điểmliên quan đến BPTNMT. Vì vậy, ACOS được xác định bởi nhiều yếu tố chung của 2bệnh.

5.2 Chẩn đoán

       Bước 1 : Chẩn đoán bệnh hô hấp mạn tính.

·        Tiềnsử : Gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính:

-       Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính, khóthở, khò khè hoặc nhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại.

-       Đã được chẩn đoán bệnh hen hoặcBPTNMT.

-       Đã được điều trị với các thuốc dạnghít, xịt.

-       Tiền sử hút thuốc lá , thuốc lào.

-       Tiền sử tiếp xúc với khói, bụi nghềnghiệp, môi trường sống ô nhiễm.

·        Khámlâm sàng:

-       Có thể bình thường.

-       Bằng chứng của giãn phế nang, hoặcnhững đặc điểm khác của bệnh phổi mạn tính, các dấu hiệu của tâm phế mạn hoặcsuy hô hấp mạn tính.

·        X-quang:

-       Có thể bình thường trong giai đoạnđầu.

-       Các bất thường trên x-quang phổi hoặcphim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ( thực hiện vì lý do tầm soát ung thư phổi) như: ứ khí, dày thành phế quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biểu hiện kháccủa giãn phế ang.

-       Có thể xác định một chẩn đoán khác:giãn phế quản, lao, bệnh phổi kẽ, hay suy tim.

·        Bộcâu hỏi sàng lọc

 Nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúpbác sỹ xác định đối tượng có nguy cơ mắc bệnh hô hấp mạn tính dựa vào xác địnhcác yếu tố nguy cơ vafcacs đặc điểm lâm sàng.

      Bước 2: Chẩn đoán hội chứng hen, BPTNMT,ACOS ở người lớn

      Liệt kê những đặc điểm thường gặp của henphế quản, BPTNMT và ACOS, các bước tiếp cận đặc điểm giúp phân biệt hen vàBPTNMT.

a.   Lắp ghép các đặc điểm hướng tới chẩnđoán bệnh hen hoặc BPTNMT

     Khám lâm sàng tập trung vào đặc điểm: tuổi, triệu chứng ( đặc biệt sựxuất hiện và tiến triển, biến đổi, xuất hiện theo mùa, thời kỳ hoặc liên tục),tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp bao gồm khó thuốc, tiếp xúc nghềnghiệp, chẩn đoán và điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, những đặc điểmhướng tới chẩn đoán hen hoặc BPTNMT.

b.   So sánh số lượng những đặc điểm hướngtới chẩn đoán hen hoặc chẩn đoán BPTNMT

c.   Xem xét mức độ chắc chắn trong chẩnđoán xung quanh chản đoán hen hoặc BPTNMT, hoặc có hay không những đặc điểm gợiý ACOS

Trong trường hợp khôngcó những đặc điểm bệnh sinh, các nhà laamsangf thường chẩn đoán dựa trên mức dộnặng của bằng chứng. Từ đó đưa ra chẩn đoán lâm sàng và lựa chọn thuốc điềutrị. Trong trường hợp không hoàn toàn chắc chắn về chẩn đoán, các thầy thuốclâm sàng thường lựa chọn những điều trị an toàn nhất cho người bệnh

Bảng: Đặc điểm thườnggặp của hen phế quản, BPTNMT và ACOS